肺炎支原体「大年」怎么应对？

　　今年肺炎支原体挺厉害的，近期结和临床情况，对于支原体感染的观点有些改变，把新的观点再给大家看下，多西环素问题，也给大家说说。

　　看目前全国的阵势，今年可能是个大年。出现这个情况，感觉和两个因素有关，第一和这 3 年疫情防控今年放开有关，免疫债该还了，不仅是支原体感染，后续的呼吸道合胞病毒应该也会比较厉害；第二和隔几年肺炎支原体总会流行一次有关，按年头，也该今年了。

　　上图能看到，北京地区，2015-2020 年，急性呼吸道感染中，肺炎支原体阳性率，黄线%、7.12%、9.30%、1.52%，2015 年 -2019 年，其一直处于上升趋势，2019 年是个高峰，2020 年一下子就降到 1.52%。

　　间隔了 3 年，今年流行也符合我们的预期，但虽然知道今年会流行，没想到有几点和之前大不一样，后面会写。

　　目前好些医院还是抽血查抗体，这个之前咱们讲过好多次，在疾病早期意义不大，因为产生抗体需要时间，一般在生病 7 天左右才会出现，所以一生病就查，阴性不能排除是支原体感染。

　　那阳性呢？一般刚生病就查出来抗体阳性，我们不会考虑是支原体感染，为啥呢？因为这次的抗体还没产生呢，抗体产生后，会持续几个月到一年不等，你查出来的，基本就是之前感染支原体后，留下来的抗体了。

　　那什么时候抗体有意义？就是刚生病时，查抗体是阴性的，病了一周左右，有时 4-5 天复查，成阳性了，那就提示是这次的感染了，这时是有意义的。

　　在指南上会写，两次之间的抗体滴度差别大于 4 倍有意义，但现在很多地方都不查滴度的，所以就不用管滴度了，只看阳性和阴性就行了。

　　那咱们能这样，先查一个抗体，过段时间再复查一次抗体吗？可以，但是在临床上用处不大，不会等7天才诊断一个疾病的，早耽误了。

　　不查抗体，之前我们很喜欢查抗原，疾病开始时就能查出来，不需要抽血，查咽拭子就行，阳性就考虑是感染，简单方便。

　　之前查的效果还挺不错的，很多症状像的孩子，比如出现发热、干咳、精神状态差、头痛、咽喉疼痛，在秋冬季节，很多都能查出来阳性。

　　但邪门的是，今年支原体抗原的阳性率不高，即使是 5 岁以上大孩子症状很像支原体感染的，鼻咽拭子也排除了其他常见病毒，血常规也不是病毒血像的，支原体抗原阳性率也不高，最后这些孩子按照支原体感染治疗有效。

　　首先说，即使抗原阳性，也得结和临床分析，如果没有任何症状，查出来是支原体抗原阳性，那就是携带，而携带是不需要治疗的。

　　抗原阳性，同时有症状，才能考虑是支原体感染，才需要治疗，再多说一句，单纯上呼吸道感染，也能自己好。

　　没有症状，除非进行研究，咱们是不会进行支原体抗原检查的，那有症状了，还查吗？

　　目前建议是如果能查支原体核酸，同时能很快出结果，那就查核酸，同时一个核酸包里面，有好多种病原，这种就是贵点，但是灵敏度和特异性比较高，查出来能进行比较精准的治疗，在医生看来是好的检查方式。

　　如果不能进行核酸检查，那就进行多种抗原检查，比如里面有支原体、呼吸道合胞病毒、流感等，同时这时还可能要参考下血常规，综合分析。

　　如果查出来病毒阳性，支原体阴性，那就按照病毒处理 - 基本就是观察；如果这时症状特别像支原体感染的典型症状，可以按照支原体治疗；

　　如果都是阴性，这时可以参考下血常规，如果是病毒血像，那就按照病毒处理，如果是白细胞有升高，但不是很明显，同时症状像支原体表现，按照支原体治疗；

　　如果都阴性，血常规提示白细胞、中性粒细胞明显升高，同时是 5 岁内小孩子，不是高热干咳表现，那就按照细菌感染治疗。

　　以上能看出，症状还是很重要的参考资料，但这里也说一句，今年的感染性疾病，症状很多都不典型，支原体感染的孩子，咳黄痰的也很多，这也是建议进行病原检查的原因，不是为了挣钱，也不是离开机器就不能看病了啊。

　　当然，咱们的诊断也要结合家长的意愿，如果不想进行这些检查，按照经验性的治疗也没有问题，边治疗，边调整治疗方案就行了，别过度治疗就行。

　　今年支原体治疗时，给人的感觉是耐药的越来越多了，但感觉和实际情况是有偏差的，我们觉得多，可能是真多，也可能是咨询到我们的，都是使用阿奇霉素治疗效果不好的。

　　也问了下其他医院的医生（哈哈，范围也不大），目前还是使用阿奇霉素治疗有效的占多数，使用阿奇霉素效果不好的，转多西环素效果很好，但更多地方是给第 2 轮阿奇霉素用药或者改用红霉素之类的药物，这种方式不好，有可能耽误治疗，最后住院上激素、肺灌洗治疗。

　　国内的肺炎支原体耐药率高，最高能达到 75-95%，这和咱们大量使用阿奇霉素有关，但是对于肺炎支原体感染，目前对于儿童还是首选阿奇霉素，多能起效，这可能和实验室进行体外检查耐药，和体内的实际情况也有不相符有关。

　　如果明确就是支原体感染，同时症状也是高热不退，咳嗽的影响生活，使用阿奇霉素 2 天没有效果，那就别等了，直接换药，使用多西环素或者左氧氟沙星都行。

　　但这两个药，一个是 8 岁之前不让用，一个是 18 岁以内禁用，但这时都是可以使用的，超说明书用药，签字使用吧。

　　如果之前进行了耐药检查，明确了感染的支原体对阿奇霉素耐药，那换的更有根据，如果这个检查进行不了，或者需要时间比较长，那就不要进行这个检查，直接换。

　　关于左氧氟沙星，之前写过了，不用担心对骨骼的影响，即使有，也都是短期的，长期没有影响，具体可以去看：《儿童肺炎支原体肺炎，对阿奇霉素耐药，怎么办？》

　　如果不能明确是支原体耐药还是合并细菌感染，孩子症状挺重的，或者可能就是细菌感染问题，这时用左氧氟沙星比较好，覆盖广。

　　关于多西环素，之前写的不多，这个药属于四环素类的，大家可能第一印象就是四环素牙这种副作用，但是目前的研究，没有发现对孩子有牙齿影响，所以，8 岁以下使用没有问题，期待咱们的药监部门尽快的调整其用药限制。

　　在用量上，2-4mg/kg·d，每天使用 1-2 次，最大日剂量 200mg，疗程 10 日。该换药就换药，不要等到最后住院治疗，上肺灌洗啊。

　　在北方地区，秋冬季节还是肺炎支原体流行季节，但是再往后，呼吸道合胞病毒等会更加厉害，所以，要注意这个病毒啦，尤其是对婴幼儿，这个病毒导致的就是大家熟悉的毛细支气管炎。

　　如果有发热，孩子有喘息+ 等表现的，基本就是这个病毒了，明确这个病毒的，不需要抗生素治疗啊，关于呼吸道合胞病毒（RSV），之前写了好多，大家先去看之前的文吧，近期再看看是否有新资料，必要时再更新下。

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