超过“干NT-pro BNP”25%心力衰竭恶化？ESC新共识提出4大新概念

　　心力衰竭的诊断并不容易，B型利钠肽（BNP），尤其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），是公认的诊断心力衰竭的重要生物标志物。但NT-pro BNP的浓度因患者情况和临床情况而异，谨慎解释化验数值对正确诊断至关重要。

　　近期，欧洲心脏病学会心衰协会（ESC）发布了关于NT-pro BNP的共识，细致地对不同情况下NT-pro BNP水平做出了解读。

　　据统计，大约60%-80%的心力衰竭是在急诊科首次诊断的。在评估疑似心力衰竭的患者时，临床医生判断的偏差可能增加发病率和死亡率。

　　“湿NT-pro BNP”的特征是由于严重的充血导致心肌拉伸更严重，利钠肽分泌增加而导致BNP/NT-pro BNP水平急剧升高。

　　当血浆NT-pro BNP≤300pg/mL（排除值）时，不论患者年龄几何，认为可排除心力衰竭的诊断，此时临床医生应评估患者呼吸困难的非心脏原因。

　　对于可能存在心力衰竭的急诊患者则需根据年龄调整临界点：50岁以下患者≥450pg/mL；50-74岁患者≥900pg/mL；75岁以上患者为≥1800pg/mL，则可能为急性心力衰竭，应建议入院、进一步检查和治疗心力衰竭。应用年龄校正的NT-pro BNP界值时，无需调整其他影响因素，如肾功能不全（估算肾小球滤过率较低）、肥胖、糖尿病或房颤。

　　介于排除值和界值之间的血浆NT-pro BNP浓度，称为NT-pro BNP中的“灰色地带”。在急诊科急性呼吸困难患者中，NT-pro BNP浓度的灰色区域介于年龄无关排除值和年龄调整界值之间。

　　也就是说，在50岁以下的患者中，灰色地带在300-450pg/mL之间，对于50至75岁的患者，灰色地带在300-900pg/mL之间，对于75岁以上的人，灰色地带在300到1800pg/mL之间。 这些患者需要进一步的诊断性检查（例如超声心动图或心脏影像学检查），并考虑其他临床因素，以确定他们是否患有心力衰竭。

　　对于NT-pro BNP浓度非常高，尤其是高于5000pg/mL的患者，需要住院治疗，接受重症监护、紧急检查，必要时需静脉注射给药，通常预后不良。

　　对于已明确诊断和治疗过的心力衰竭患者，鉴于他们没有显著的心肌充血，共识提出了术语“干NT-pro BNP”，即最低水平的NT-pro BNP。当患者NT-pro BNP水平与“干NT-pro BNP”值相比，增加超过25%，表明心力衰竭恶化。

　　由于患者表现的异质性，在门诊环境中诊断心力衰竭更具有挑战性，排除值和界值和急诊有所不同。

　　在门诊，无论患者的年龄如何，NT-pro BNP≤125pg/mL，可以排除心力衰竭的诊断。

　　相比之下，门诊环境缺乏明确定义的NT-pro BNP诊断界值。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南建议NT-pro BNP的单一诊断阈值为400pg/ml。然而，人群研究显示，NT-pro BNP浓度存在显著的年龄和性别差异，单一阈值可能导致不必要的转诊和额外的检查。

　　本共识文件采用了折衷方法，建立了门诊患者的年龄调整诊断临界点：50岁以下患者≥125pg/mL，50-75岁患者≥250pg/mL，75岁以上患者≥500pg/mL，提示可能存在心力衰竭，建议在6周内安排超声心动图检查。

　　除了年龄之外，该共识还考虑到包含多种合并症的复杂情况下诊断阈值的划定方案。包括肾功能不全、心房颤动或扑动、静息心电图（ECG）和体重指数（BMI）等。

　　表1基线心电图上无肾衰竭和心房颤动/扑动的非肥胖患者的建议NT-pro BNP临界值按年龄和性别分层

　　对于心房颤动或扑动，当抽血时心室率为≤90次/分时，NT-pro BNP临界点应提高50%，当心室率＞90次/分时，NT-pro BNP临界点应提高100%。

　　对于门诊疑似心力衰竭患者，对于50岁以下的患者，没有“灰色地带”。对于50-75岁的患者，“灰色地带”的范围为125~250pg/mL，而对于75岁以上的患者，“灰色地带”为125~500pg/mL。对“灰色地带”内的患者进行全面评估至关重要，需要考虑肥胖、基于种族的差异和治疗等因素。

　　门诊诊断心力衰竭时NP浓度升高的程度与随后住院和死亡的风险密切相关。共识建议，无论年龄和性别如何，NT-pro BNP＞2000pg/mL的患者都应在诊断后2周内优先进行超声心动图检查和临床评估。

　　考虑到NPs由心肌细胞在心容量或压力超负荷引起的压力下产生，在该共识中，引入“心脏压力”的概念。

　　高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖症等危险因素都会导致心力衰竭的易感性增加。有危险因素的患者可能没有心力衰竭的症状，但可以表现出心脏健康（心脏结构正常，且血浆中利钠肽和肌钙蛋白浓度正常）或心脏压力（利钠肽升高，不论其是否存在结构性心脏病或心功能障碍）。

　　NT-pro BNP≤50pg/mL，可以认为患者的心脏健康，但应督促患者每年进行常规检查。

　　对于50岁以下的患者，建议判定界值为75pg/mL。对于50-74岁的患者，为150pg/mL，对于75岁以上的患者，建议的判定界值为300pg/mL。

　　对于可能存在心脏压力的患者，应重新评估患者是否存在心房颤动和慢性肾脏疾病等问题，给予生活方式的建议（例如膳食盐摄入量、运动、戒烟等）以及危险因素的防治。在6-12个月内可以重新评估，以明确干预措施的有效性并进行进一步的调整。

　　也就是说，诊断心衰不一定要到有踝部水肿或肺部湿啰音时，才怀疑心衰，许多患者在出现充血（外周水肿或心衰加重）之前，会表现出疲劳、呼吸困难或颈静脉压升高等症状，通过采用FIND-HF原则，医务人员能更早发现心衰，从而在症状和体征严重到需要住院前就做出诊断。

　　综上所述，在急诊室中，NT-pro BNP可以快速排除心力衰竭的诊断。在门诊，NT-pro BNP有助于心力衰竭的早期诊断，以改善患者健康状况并降低发病率和死亡率，使用NT-pro BNP进行常规筛查有利于延缓或预防疾病进展和心力衰竭的发展。

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